In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrags richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren.
Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer – mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif – keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Alterungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden; für Personen, die bereits vor dem 1. Januar 2009 privat krankenversichert waren, gelten hier Sonderregelungen. Der übrige Teil der kalkulierten Alterungsrückstellung kann bei Abschluss eines Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen.
In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Beiträge regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen werden. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert.
Wer benötigt eine private Kranken- und Pflegepflichtversicherung?
Wer seinen Wohnsitz in Deutschland hat und nicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugeordnet ist, muss eine private Absicherung treffen. Zu dieser Personengruppe zählen klassischerweise Beamte, Selbstständige und Freiberufler. Arbeitnehmer, deren Arbeitseinkommen mindestens zwölf Monate lang über der Jahresarbeitsentgeltgrenze gelegen hat, können auf eigenen Wunsch ebenfalls in die private Krankenversicherung (PKV) aufgenommen werden. Lassen Sie sich vor einem Wechsel des Krankenversicherungssystems umfassend beraten.
Auch die Pflegeversicherung ist in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben. Hier gilt grundsätzlich: Wenn Sie privat krankenversichert sind, sind Sie verpflichtet, privat auch eine Pflegepflichtversicherung (PPV) abzuschließen.
Was leistet die private Kranken- und Pflegepflichtversicherung?
Als Gegenstück zur gesetzlichen Krankenversicherung und zur sozialen Pflegeversicherung (SPV) kommen die private Krankheitskostenvollversicherung und die private Pflegepflichtversicherung im vertraglich vereinbarten Umfang für die Kosten auf, die dem Versicherten im Versicherungsfall entstehen. Dies sind einerseits Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen aufgrund von Krankheit, Unfall und sonstigen vereinbarten Leistungen sowie andererseits Aufwendungen für die Pflege. Angeboten werden diese Versicherungen von privaten Krankenversicherungsunternehmen.
Die versicherte Leistung der privaten Krankenversicherung besteht darin, die Kosten von Krankheits- oder Unfallfolgen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung zu ersetzen. Dafür bieten die Versicherungsgesellschaften viele unterschiedlich gestaltete Tarife an. Das kann etwa ein Basisschutz sein, aber auch ein weitreichender Versicherungsschutz mit bestimmten zusätzlichen Leistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung in der Regel nicht übernommen werden. Wie hoch die Erstattung für die jeweiligen Aufwendungen ist, hängt davon ab, welchen Tarif Sie individuell abgeschlossen haben.
Bevor der Versicherer eine Leistung bezahlt, beurteilt er, ob die Leistung auch medizinisch notwendig war. Dabei kann es passieren, dass die Einschätzung des Leistungserbringers (zum Beispiel des behandelnden Arztes) von derjenigen des Versicherers – bei Beihilfeberechtigten auch von der Einschätzung der Beihilfestelle – abweicht. Daher ist es für Sie als privat Versicherter sinnvoll, sich von Ihrem Versicherer eine Kostenzusage geben zu lassen, bevor Sie eine voraussichtlich umfangreiche oder teure Behandlung beginnen. Auf eine solche Auskunft haben Sie gegenüber dem Versicherer einen Anspruch, wenn absehbar ist, dass die Kosten einer Heilbehandlung voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden.
Analog zur Lohnfortzahlung im Krankheitsfall in der gesetzlichen Krankenversicherung ist es möglich, einen Verdienstausfall bei Krankheit neben der privaten Krankenversicherung mit einer Krankentagegeldversicherung abzusichern.
Falls Sie pflegebedürftig werden, ersetzt die Versicherung in der Pflegepflichtversicherung je nach dem entsprechenden Pflegegrad in vertraglichem Umfang die Aufwendungen, die Sie bei häuslicher oder ambulanter Pflege haben. Es ist aber auch möglich, ein Pflegegeld zu beziehen. Die Leistungen der Pflegepflichtversicherung entsprechen denen der sozialen Pflegeversicherung. Gewährt also die soziale Pflegeversicherung für Pflegebedürftige eine bestimmte Sachleistung, so zahlt die Pflegepflichtversicherung den privat Pflegeversicherten dafür regelmäßig eine Kostenerstattung in der gleichen Höhe. Die Gleichwertigkeit der Leistungen ist gesetzlich gewährleistet. Die Pflegepflichtversicherung übernimmt daher im Pflegefall aber meist nicht alle Kosten. Eine private Pflegezusatzversicherung kann diese Lücke schließen.
Die Leistungen der privaten Krankenversicherung und der privaten Pflegezusatzversicherung sind je nach Krankenversicherungsunternehmen und Tarif höchst unterschiedlich. Sie müssen also zunächst gründlich abwägen, welchen Leistungsumfang Sie versichern wollen und sich dann umfassend informieren und beraten lassen.
Welche Pflichten habe ich als Versicherungsnehmer bzw. Versicherter?
- Sie sind verpflichtet, die Versicherungsprämie(n) pünktlich zu zahlen.
- Vorvertragliche Anzeigepflicht: Bevor Sie eine private Kranken- und Pflegepflichtversicherung abschließen können, stellt Ihnen der Versicherer im Antrag insbesondere Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand. Diese sollten Sie unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Denn wenn Sie hier falsche oder unvollständige Angaben machen, hat der Versicherer unter Umständen das Recht, den Vertrag rückwirkend zum Vertragsbeginn anzufechten. Die Anfechtung wiederum hat zur Folge, dass Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren. Außerdem müssen Sie dann eventuell erhaltene Leistungen für Behandlungen zum Beispiel von Krankheiten zurückzahlen, zu denen bei den Gesundheitsfragen unzutreffende Angaben gemacht wurden. Der Versicherer hat dann auch das Recht, die bereits gezahlten Beiträge zu behalten.
- Pflichten im Leistungsfall: Sie können verpflichtet sein, von dem Versicherer angeforderte medizinische Unterlagen vorzulegen. Außerdem sind Sie angehalten, gegebenenfalls einer ärztlichen Begutachtung zuzustimmen.
- Weitere Pflichten des Versicherungsnehmers bzw. des Versicherten sind in den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) und in den Musterbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV) sowie in den Tarifbedingungen des jeweiligen Versicherungsunternehmens aufgeführt.
Wo kann ich eine private Kranken- und Pflegepflichtversicherung abschließen?
Eine private Kranken- und Pflegepflichtversicherung können Sie beim Versicherer (zum Beispiel in dessen Geschäftsstelle oder über das Internet) abschließen. Sie können sich auch an einen Versicherungsmakler, einen Versicherungsvertreter oder einen unabhängigen Versicherungsberater wenden.
Informieren Sie sich umfassend, bevor Sie eine private Krankenversicherung abschließen. Es kann große Unterschiede zwischen den Anbietern geben.
Was kostet die private Kranken- und Pflegepflichtversicherung?
Die Beiträge für eine private Kranken- und Pflegepflichtversicherung hängen von verschiedenen Faktoren ab. Sie werden unter anderem von Ihrem Alter und Ihrem Gesundheitszustand bestimmt, bei der Krankenversicherung darüber hinaus auch von den gewählten Leistungen. Prüfen Sie beim Vergleich der Policen den genauen Leistungsumfang und wägen Sie ab, welche Leistungen Sie versichern wollen. Achten Sie auch darauf, welche Krankheiten von der Versicherung ausgeschlossen sind und wofür in welcher Höhe Risikozuschläge erhoben werden.
Sofern Versicherungsnehmer die Pflicht zur Krankenversicherung nicht erfüllen und bisher gegebenenfalls kein (ausreichender) Krankenversicherungsschutz besteht, haben die Versicherer das Recht, einen Prämienzuschlag zu fordern. Dieser beträgt einen Monatsbeitrag für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat ein Sechstel des Monatsbeitrags.
Die Prämien für die private Kranken- und Pflegepflichtversicherung können Sie gegebenenfalls in Ihrer Steuererklärung geltend machen.
Welche Informationen muss mir der Krankenversicherer als Versicherungsnehmer zur Verfügung stellen?
Folgende Informationen muss Ihnen der Versicherer zur Verfügung stellen:
- Produktinformationsblatt: Es enthält in kompakter Form die wichtigsten Informationen zum Vertrag beispielsweise zum Versicherungsschutz, zum Beitrag und zu Kündigungsfristen.
- Kundeninformation: Sie enthält Informationen zum Versicherer, zur angebotenen Leistung, zum Vertrag und zu Rechtsschutzmöglichkeiten. Bei der substitutiven Krankenversicherung sind bei Vertragsabschluss Informationen zur Höhe der in die Prämie einkalkulierten Kosten sowie zu möglichen sonstigen Kosten, insbesondere zu Kosten, die einmalig oder aus besonderem Anlass entstehen können, zur Verfügung zu stellen. Die einkalkulierten Abschlusskosten sind als einheitlicher Gesamtbetrag anzugeben. Außerdem müssen auch die einkalkulierten Verwaltungskosten gesondert ausgewiesen werden.
- Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung und für die private Pflegepflichtversicherung.
Wie kann ich die private Kranken- und Pflegepflichtversicherung kündigen oder wechseln?
In Deutschland besteht eine allgemeine Pflicht, krankenversichert zu sein. Daher müssen Sie bei einem Wechsel dafür sorgen, dass keine Lücke in Ihrem Krankenversicherungsschutz entsteht. Sie können erst kündigen, wenn Sie bei einem anderen Versicherungsunternehmen einen neuen Vertrag abgeschlossen haben, der die Versicherungspflicht erfüllt. Kümmern Sie sich deshalb unbedingt rechtzeitig um eine neue Versicherung. Denn bei einem PKV-Vertrag wird die Kündigung erst wirksam, wenn Sie innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung einen neuen Versicherungsschutz ohne Unterbrechung nachweisen können. Liegt der Termin, zu dem Sie den alten Vertrag beenden wollen, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, so muss der Nachweis bis zu diesem Datum erbracht werden.
Je nach Versicherungsbeginn können Sie eine private Krankenversicherung zum Ablauf des Kalenderjahres oder des Versicherungsjahres kündigen. Dabei ist eine Frist von drei Monaten einzuhalten. Die Kündigung kann dabei auf einzelne versicherte Personen oder einzelne Tarife beschränkt werden.
Beachten Sie, dass unter anderem besondere Modalitäten für die Kündigung gelten, wenn
- die versicherte Person in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig wird oder
- sich eine Prämienerhöhung ergibt, weil die versicherte Person ein bestimmtes Lebensalter erreicht oder eine andere im Vertrag vorgesehene Voraussetzung eintritt, oder
- der Versicherer auf Grund einer Anpassungsklausel die Prämie erhöht oder die Leistung vermindert.
Wenn Sie in einen Tarif eines anderen Versicherungsunternehmens wechseln wollen, ist es möglich, die Alterungsrückstellung teilweise mit zu übertragen. Das gilt nur für Verträge, die nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurden.
Grundsätzlich ist ausgeschlossen, dass der Versicherer einen PKV-Vertrag ordentlich kündigt, mit dem die allgemeine Versicherungspflicht erfüllt wird. Nur in Ausnahmefällen hat der Versicherer ein Kündigungsrecht.
Die Pflegepflichtversicherung kann von Ihnen als Versicherungsnehmer dann gekündigt werden, wenn die (bestehende) Versicherungspflicht endet oder die Versicherung bei einem anderen Versicherer fortgeführt wird. Eine rückwirkende Kündigung der Pflegepflichtversicherung zu deren Ende ist allein innerhalb von zwei Monaten seit der Beendigung der Versicherungspflicht möglich. Später kann der Versicherungsnehmer die Pflegepflichtversicherung der versicherten Person nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er das Ende der Versicherungspflicht nachweist.
Solange die allgemeine gesetzliche Versicherungspflicht besteht, hat der Versicherer nicht das Recht, den PPV-Vertrag zu kündigen.
Kann ich den PKV-Tarif bei meinem Krankenversicherungsunternehmen wechseln?
Ein Tarifwechsel beim selben Versicherer ist grundsätzlich möglich. Dies kann für Sie insbesondere wichtig werden, wenn Sie Ihre monatliche Versicherungsprämie senken wollen oder einen höherwertigen Versicherungsschutz wünschen. Bei einem bestehenden Versicherungsverhältnis haben Sie als Versicherungsnehmer das Recht, dass Ihr Antrag auf Wechsel in einen gleichartigen Tarif von Ihrem Versicherer akzeptiert wird und dieser dabei die aus dem bisherigen Vertrag erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellung anrechnet. Die Krankenversicherungsunternehmen sind verpflichtet, die Versicherungsnehmer dabei umfassend zu beraten. Vor allem müssen sie die Versicherungsnehmer über geeignete Zieltarife informieren.
Soweit die Leistungen in dem Tarif, in den Sie wechseln wollen, höher oder umfassender sind als in Ihrem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen. Auch darf der Versicherer eine Gesundheitsprüfung vornehmen. Sie können die Vereinbarung eines Risikozuschlags, einer Wartezeit und einer Gesundheitsprüfung jedoch dadurch abwenden, dass Sie hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbaren.
Wie werden private Krankenversicherer beaufsichtigt?
Die BaFin beaufsichtigt die inländischen Versicherungsunternehmen und überwacht hierbei deren gesamten Geschäftsbetrieb. Zu den Aufgaben der BaFin gehört es auch, dafür zu sorgen, dass die rechtlichen und finanziellen Interessen der Gesamtheit der Versicherten ausreichend gewahrt bleiben. Um die Interessen aller Verbraucher zu schützen, nimmt die BaFin Ihre Beschwerden über einzelne Versicherungsunternehmen entgegen. Die BaFin darf allerdings nicht Ihre individuellen Rechte im Einzelfall durchsetzen. Hierfür sind die Gerichte zuständig.
Die BaFin entscheidet auch nicht, ob für eine bestimmte Person Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung oder in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht.
Zudem werden von der BaFin keine Feststellungen getroffen, ob eine vorhandene ausländische Krankenversicherung den Anforderungen an die gesetzliche Versicherungspflicht in Deutschland genügt oder die gesetzlichen Bedingungen für die Gewährung eines Beitragszuschusses für Beschäftigte durch den Arbeitgeber erfüllt. Die BaFin stellt auch keine dahingehenden Bescheinigungen aus.
Qualität und Inhalt von Versicherungsverträgen und angebotenen Tarifen prüft die BaFin grundsätzlich nicht vorab. Die privaten Kranken- und Pflegepflichtversicherer müssen der BaFin jedoch anzeigen, wenn sie neue Allgemeine Versicherungs- und Tarifbedingungen einführen oder bestehende Bedingungswerke ändern wollen.
Aufgrund der bestehenden Vertragsfreiheit können Versicherer entscheiden, ob und in welchem Umfang ein PKV-Vertrag zustande kommt. Dies gilt allerdings nicht für den Basistarif. Hier besteht für den Versicherer die Pflicht, den Versicherungsnehmer unter bestimmten Voraussetzungen aufzunehmen.
Wenn die BaFin feststellt, dass Versicherungsbedingungen gegen (insbesondere auch verbraucherschützende) Gesetze oder gegen die (höchstrichterliche) Rechtsprechung verstoßen, kann sie Maßnahmen ergreifen, um einen solchen Missstand zu beseitigen oder zu verhindern.
Wo kann ich mich genauer informieren?
Hier können Sie weitere Informationen erhalten:
Weitere Fragen & Antworten zur privaten Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung
Unter welchen Voraussetzungen ist ein Wechsel zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung möglich?
In der privaten Krankenversicherung können sich Personen versichern, für die keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Dies sind zum Beispiel Arbeitnehmer, deren Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) liegt, sowie Beamte und Selbstständige.
Ein Wechsel zurück von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung ist für Personen nur dann möglich, wenn sie wieder in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig werden. Für Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig werden, gelten in besonderen Fällen Ausnahmen.
Bis zu welchem Lebensalter ist ein Wechsel in die private Krankenversicherung möglich?
Ein Wechsel in die private Krankenversicherung ist nicht vom Lebensalter abhängig. Allerdings wird der Versicherer die Aufnahme von einer Gesundheitsprüfung abhängig machen. Generell ist festzuhalten, dass die laufende Prämie mit zunehmendem Eintrittsalter steigt, da sich die Zeit für den Aufbau der Alterungsrückstellung proportional verkürzt. Ein Wechsel wird also mit zunehmendem Alter wirtschaftlich unattraktiver.
Worin unterscheiden sich Beitragsbemessungsgrenze und Versicherungspflichtgrenze?
Die Beitragsbemessungsgrenze gibt das höchste Bruttoentgelt für die Berechnung des Beitrags zur jeweiligen Sozialversicherung an. Versicherungsbeiträge werden also nur jeweils auf denjenigen Teil des Einkommens erhoben, der unterhalb dieser Einkommensschwelle liegt. Die Beitragsbemessungsgrenzen werden jährlich von der Bundesregierung für die Renten-/Arbeitslosenversicherung und die Kranken-/Pflegeversicherung festgelegt. Die jährliche Anpassung richtet sich nach der Entwicklung der Bruttolohnsumme je durchschnittlich beschäftigten Arbeitnehmer im vergangenen Kalenderjahr.
In der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung liegt die Beitragsbemessungsgrenze für 2024 bei 5.175 Euro (2023: 4.987,50 Euro) pro Monat bzw. 62.100 Euro (2023: 59.850 Euro) pro Jahr. Die Beitragsbemessungsgrenze ist für die Beitragsberechnung zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und für den maximalen Arbeitgeberzuschuss zur GKV bzw. zur privaten Krankenversicherung relevant.
Die Versicherungspflichtgrenze, auch Jahresarbeitsentgeltgrenze genannt, bestimmt das jährliche Bruttoeinkommen eines Arbeitnehmers, bis zu dem in der gesetzlichen Krankenversicherung eine Versicherungspflicht besteht. Diese Grenze wird jährlich von der Bundesregierung an die Entwicklung der Bruttogehaltssumme des vorherigen Kalenderjahres angepasst. Die allgemeine Versicherungspflichtgrenze liegt für 2024 bei 5.775 Euro (2023: 5.550 Euro) pro Monat bzw. 69.300 Euro (2023: 66.600 Euro) pro Jahr.
Die Versicherungspflichtgrenze ist wichtig für den Wechsel in die private Krankenversicherung. Übersteigt bei Angestellten und Arbeitern das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze, so haben sie die Wahl, eine freiwillige gesetzliche oder eine private Krankenversicherung abzuschließen.
Ich will die private Krankenversicherung wechseln. Werden die für das Alter gebildeten Rückstellungen auf den neuen Versicherer übertragen?
Im Fall des Wechsels zu einem anderen Versicherungsunternehmen ist zu differenzieren, wann der private Krankenversicherungsschutz begründet wurde.
Wurde der private Krankenversicherungsschutz nach dem 1. Januar 2009 begründet, werden die kalkulierten Alterungsrückstellungen in Höhe des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer übertragen.
In die Beiträge von Versicherten, deren privater Krankenversicherungsschutz vor dem 1. Januar 2009 begründet wurde, ist die Übertragungsmöglichkeit von Alterungsrückstellungen nicht einkalkuliert.
Wechselt der Versicherte unter Anrechnung von Alterungsrückstellungen das Versicherungsunternehmen, kann der Versicherte bei seinem bisherigen Versicherer eine Zusatzversicherung abschließen, auf die verbleibende Teile der Alterungsrückstellung, die nicht übertragen worden sind, angerechnet werden.
Muss mir meine Krankenversicherung die Höhe der Alterungsrückstellungen mitteilen?
Der Versicherer muss für nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge auf Anfrage Auskunft über die Höhe der Alterungsrückstellungen geben, die bei einem Unternehmenswechsel mitgenommen werden können (sogenannter Übertragungswert). Seit dem 1. Januar 2013 ist das Versicherungsunternehmen verpflichtet, den Versicherten diesen Wert einmal jährlich mitzuteilen.
Gilt mein privater Krankenversicherungsschutz auch im Ausland?
Grundsätzlich ja, soweit es sich nur um einen vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Ausland handelt und Ihr Versicherer den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherungen e.V. bzw. den Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) folgt. Er kann durch besondere Vereinbarung mit dem Versicherer auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne derartige Vereinbarung Versicherungsschutz.
Wenn Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums verlegen, setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. Wenn Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb der Europäischen Union verlegen, wird das Versicherungsverhältnis grundsätzlich beendet, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird.
Kann ich mit einer im EU- bzw. EWR-Ausland abgeschlossenen privaten Krankenversicherung die Versicherungspflicht in Deutschland erfüllen?
Die BaFin entscheidet nicht, ob ein bei einem ausländischen Versicherungsunternehmen mit Sitz in der Europäischen Union oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EU-/EWR-Krankenversicherer) bestehender Vertrag den Anforderungen an die gesetzliche Versicherungspflicht genügt. Sie stellt auch keine entsprechenden Bestätigungen aus.
Hinsichtlich einer Versicherung bei einem EU-/EWR-Versicherer gelten Besonderheiten: zum einen hinsichtlich der Erfüllung der Versicherungspflicht und zum anderen hinsichtlich der aufsichtsrechtlichen Anforderungen an den Vertrieb entsprechender Krankenversicherungsprodukte in Deutschland.
Die in Deutschland angebotenen Policen müssen zum Beispiel mit einer Alterungsrückstellung kalkuliert sein, die zum Schutz des Versicherungsnehmers einen Prämienanstieg im Alter verhindern soll. Die substitutive Krankenversicherung von EU-/EWR-Versicherern darf in Deutschland im Wege des Dienstleistungsverkehrs oder über eine Niederlassung zudem nur dann betrieben werden, wenn der Versicherer bei der BaFin die entsprechenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen eingereicht hat. Es gelten also strengere Anforderungen an die angebotenen Versicherungspolicen eines EU-/EWR-Versicherers, wenn er diese in Deutschland anbieten will.
Was ist eine Anwartschaftsversicherung?
Wenn Sie Ihre private Krankenversicherung ruhen lassen wollen, etwa weil Sie in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig werden, können Sie eine Anwartschaftsversicherung abschließen. Mit der Anwartschaftsversicherung bewahren Sie sich bestimmte Rechte aus Ihrer privaten Krankenversicherung für einen späteren Zeitpunkt.
Beim Wiederaufleben der Leistungen Ihrer privaten Krankenversicherung sind entweder zwischenzeitlich aufgetretene Krankheiten in den Versicherungsschutz einbezogen (kleine Anwartschaft) oder zusätzlich auch Alterungsrückstellungen aufgebaut worden (große Anwartschaft).
Durch eine Anwartschaftsversicherung lassen sich folglich - anders als bei einem Neuabschluss - Wartezeiten, eine erneute Gesundheitsprüfung sowie ein höheres Eintrittsalter und ein damit verbundener höherer Beitrag vermeiden.
Habe ich ein Recht auf Abschluss einer Anwartschaftsversicherung?
Bei einer privaten Krankenvollversicherung und anderen nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherungen haben die Versicherungsnehmer und die versicherte Person das Recht, einen gekündigten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen.
Ist der Krankenversicherer zu einer Herabsetzung meines versicherten Krankentagegeldes berechtigt?
Ja, soweit Ihr tägliches Nettoeinkommen seit Vertragsschluss gesunken ist. Sie sind verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine dauerhafte Gehaltsänderung mitzuteilen. Die Herabsetzung wird von Beginn des zweiten Monats nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an wirksam.
Wird zur Bemessung des Krankentagegeldes bei Selbstständigen der letzte Steuerbescheid zugrunde gelegt?
Das Krankentagegeld darf das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für dessen Berechnung ist der Durchschnittsverdienst des Versicherungsnehmers in den letzten zwölf Monaten. Dieser wird dem letzten Steuerbescheid entnommen.
Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich allerdings aus den Tarifbedingungen. Eine Orientierung am letzten Steuerbescheid ist hierbei nicht zwingend
Häufige Fragen zu Beitragserhöhungen
Unter welchen Voraussetzungen kann ein Krankenversicherer den Versicherungsbeitrag erhöhen?
Bei auf Lebenszeit abgeschlossen Verträgen kann die Kostenentwicklung für die Zukunft nicht exakt kalkuliert werden. Daher muss der Versicherer die Möglichkeit haben, die Beiträge anzupassen, damit er seinen vertraglichen Verpflichtungen nachzukommen kann.
Bei einer nicht nur vorübergehenden Kostensteigerung der für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten) kann der Versicherer die Prämie erhöhen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Dabei dürfen auch ein betragsmäßig festgelegter Selbstbehalt angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden, soweit dies vereinbart ist.
Werden in der privaten Krankenversicherung Beitragserhöhungen wegen gestiegener Kosten im Gesundheitswesen von der BaFin genehmigt?
Die Beitragserhöhungen werden nicht von der BaFin genehmigt. Für die Prüfung und Zustimmung ist ein unabhängiger Treuhänder zuständig. Wegen der gesetzlichen Vorgaben können dabei weder Versicherungsunternehmen noch Treuhänder die Beiträge willkürlich anheben.
Kann ich gegen die Beitragserhöhung meiner privaten Krankenversicherung vorgehen? Kann ich sie prüfen lassen?
Sie haben die Möglichkeit, bei der BaFin prüfen zu lassen, ob der Versicherer die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Beitragserhöhung eingehalten hat, insbesondere, ob ein unabhängiger Treuhänder der Erhöhung zugestimmt hat.
Auch der Rechtsweg steht Ihnen offen. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat festgestellt, dass die Beitragserhöhung in der privaten Krankenversicherung der umfassenden tatsächlichen und rechtlichen Prüfung durch die Zivilgerichte unterliegt (Vgl. BGH, IV ZR 117/02).
Kann bei einer Beitragsanpassung auch die Selbstbeteiligung erhöht werden?
Ja. Hat der Versicherungsnehmer einen Tarif mit Selbstbeteiligung vereinbart, trägt er im Schadenfall einen überschaubaren Teil der Aufwendungen selbst. Dadurch ergeben sich Beitragseinsparungen, die, je nach Höhe des Selbstbehalts, zu einer spürbaren Minderung der Gesamtbelastung führen können. Durch steigende Kosten im Gesundheitswesen und die damit einhergehenden Ausgabensteigerungen der Versicherer geht jedoch bei summenmäßig begrenzten Selbstbeteiligungen der in die Selbstbeteiligung fallende Anteil an den Gesamtaufwendungen zurück; die Selbstbeteiligung wird sozusagen entwertet. Um die Relation zwischen Selbstbeteiligung und Gesamtausgaben wiederherzustellen, können bei notwendigen Beitragserhöhungen auch die Selbstbeteiligungen angepasst werden.
Häufige Fragen zum Leistungsfall
Wie viel Zeit muss ich dem Krankenversicherer geben, um mir meine Kosten zu erstatten?
Eine gesetzlich vorgeschriebene Frist, die ein Versicherer einzuhalten hat, gibt es nicht. Der Versicherer kann für die Prüfung eine angemessene Zeit in Anspruch nehmen.
Allerdings kann der Versicherungsnehmer unter bestimmten Voraussetzungen Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat.
Der Versicherer lehnt die Erstattung der von mir eingereichten Arztrechnung mit der Begründung ab, der Arzt habe nicht entsprechend der Gebührenordnung abgerechnet. Wo kann ich Arztrechnungen überprüfen lassen?
Gebührenrechtliche Fragen kann die BaFin nicht beurteilen.
Bei Schwierigkeiten mit privatärztlichen Honorarfragen können Sie sich an die zuständige Landesärztekammer wenden. Die Adressen der zuständigen Landesärztekammern befinden sich auf der Internetseite der Bundesärztekammer.
Kann der Krankenversicherer Leistungen mit der Begründung ablehnen, dass eine ärztliche Behandlung oder ein verordnetes Arzneimittel medizinisch nicht notwendig sei?
Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Sollte der Arzt des Versicherungsunternehmens die Behandlungen oder das Arzneimittel nicht für medizinisch notwendig halten, wird der Versicherer die Erstattung der entstandenen Kosten ablehnen. Im Streitfall kann über medizinische Fachfragen nur ein Gericht verbindlich entscheiden. Die BaFin ist dazu nicht befugt.
Für Beamte: Die Beihilfe hat ihren Anteil der Kosten übernommen. Darf der private Krankenversicherer die Übernahme der restlichen Kosten verweigern?
Das ist möglich. Beide Verfahren sind völlig getrennt. Weder die Beihilfestelle kann den Versicherer binden, noch ist das andersherum möglich. Der Versicherer hat ein eigenes Prüfungsrecht. Maßgeblich sind der abgeschlossene Tarif und die Tarifbedingungen. Sofern der Versicherer zu dem Ergebnis kommt, dass die Kostenübernahme medizinisch nicht notwendig oder vertraglich nicht vorgesehen ist, kann er die Übernahme der Kosten verweigern.
Ist eine Versicherung zur Übernahme der Kosten für einen Aufenthalt in einer "gemischten Anstalt" (Klinik und Kurbehandlung) verpflichtet?
In einer so genannten "gemischten Anstalt" werden sowohl stationäre Krankenhausbehandlungen als auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt.
Einen Anspruch auf Versicherungsleistungen bei Aufenthalt in gemischten Anstalten hat der Kunde nach den Musterbedingungen der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nur dann, wenn der Versicherer vorher zugestimmt hat. Wenn diese vorherige Zusage nicht gegeben wurde, besteht allein schon deshalb kein vertraglicher Anspruch auf Versicherungsleistungen.
Dennoch prüfen die Versicherer im Allgemeinen, ob die Behandlung als medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung anzusehen ist, um gegebenenfalls aus Kulanz zu leisten. Eine Leistungspflicht des Versicherers auch ohne vorherige Zusage ist denkbar, wenn es sich um einen akuten Notfall gehandelt hat, ärztliche Hilfe auf andere Weise also nicht zu erlangen war.
Deshalb sollten Sie sich vor einem Aufenthalt in einer "gemischten Anstalt" unbedingt das Einverständnis Ihres Versicherers einholen.
Häufige Fragen zum Standardtarif, Basistarif und Notlagentarif
Was sind Standardtarif, Basistarif und Notlagentarif?
Der Standardtarif und der Basistarif sind besondere, branchenweit einheitliche Tarife der privaten Krankenversicherung (PKV) für Menschen mit einem geringen Einkommen. In beiden Tarifen sind die Beiträge begrenzt und die Leistungen gegenüber normalen PKV-Tarifen reduziert.
Den Standardtarif können nur Menschen wählen, die vor dem 1. Januar 2009 in die private Krankenversicherung gewechselt sind. Darüber hinaus ist der Tarif unter anderem an Bedingungen hinsichtlich Alter und Einkommen geknüpft.
Der Basistarif bietet Leistungen, die mit denen der gesetzlichen Krankenkassen vergleichbar sind. Wer ab dem 1. Januar 2009 in die private Krankenversicherung eingetreten ist, kann ohne Vorbedingungen in den Basistarif wechseln. Wurde der PKV-Vertrag vor 2009 geschlossen, gelten besondere Bedingungen. Der Basistarif kann insbesondere bei Hilfebedürftigkeit der Sozialgesetzbücher II und XII (SGB II bzw. SGB XII) sinnvoll sein, da sich dann der Beitrag halbiert.
Der ebenfalls gesetzlich verankerte Notlagentarif dient dagegen zur Überbrückung vorübergehender finanzieller Engpässe. Er kann nicht freiwillig gewählt werden. Wenn der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung, die zur Erfüllung der Versicherungspflicht abgeschlossen wurde, mit der Beitragszahlung in Rückstand ist, wird der Vertrag unter bestimmten Voraussetzungen in den Notlagentarif umgestellt.
Gibt es im Basistarif die Möglichkeit, den Beitrag zu reduzieren?
Wenn durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit entsteht, reduziert sich der zu zahlende Beitrag um die Hälfte. Im Übrigen hat der Sozialleistungsträger aufgrund der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 18. Januar 2011 (B 4 AS 108/10 R) nunmehr einen Zuschuss maximal in Höhe dieses halben Beitrags im Basistarif zu gewähren. Eine Begrenzung des Zuschusses auf den Beitrag für gesetzlich versicherte Bezieher von Leistungen nach dem SGB II ist nicht zulässig. Die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach den Sozialgesetzbüchern II und XII (SGB II bzw. SGB XII) auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Die Bescheinigung ist dem privaten Krankenversicherungsunternehmen vorzulegen.
Gibt es in der privaten Krankenversicherung im Basistarif Risikozuschläge?
Im Basistarif dürfen keine Risikozuschläge erhoben und keine Leistungsausschlüsse vereinbart werden. Eine Gesundheitsprüfung muss jedoch trotzdem durchgeführt werden, damit der Versicherer die Aufwendungen kalkulieren und berücksichtigen kann.
Muss mein privates Krankenversicherungsunternehmen mir von sich aus den Standardtarif anbieten?
Privat Krankenversicherte, die das 60. Lebensjahr vollendet haben, müssen vom Versicherer bei jeder Prämienerhöhung auf die Möglichkeit des Wechsels in den Standardtarif oder Basistarif sowie den verkaufsstärksten Tarif hingewiesen werden. Wenn Sie einen Wechsel wünschen, so müssen Sie dies bei dem Versicherungsunternehmen beantragen.
Soweit Sie noch nicht 60 sind, müssen Sie bei Prämienerhöhungen auf das Bestehen des Umstufungsrechts unter Beifügung des Textes der gesetzlichen Regelung hingewiesen werden.
Wie ist das gesetzliche Mahnverfahren zur Umstellung in den Notlagentarif konkret ausgestaltet?
Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, die vereinbarte Zahlung (Prämie) an den Versicherer zu leisten. Gerät der Versicherungsnehmer mit einem Betrag in Höhe von Prämienanteilen für zwei Monate in Rückstand, hat ihn der Versicherer zu mahnen. Ist der Prämienrückstand (einschließlich der Säumniszuschläge) zwei Monate nach Zugang der Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer den Versicherungsnehmer ein zweites Mal, wobei die Mahnung einen Hinweis auf die mögliche Folge des Ruhens der Versicherung enthalten muss. Ist der Prämienrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, ruht der Vertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Vertrag ruht, gilt der Versicherungsnehmer als im Notlagentarif versichert.
Beispiel für den Prämienrückstand, der das gesetzliche Mahnverfahren auslöst:
Ein Versicherungsnehmer muss die Versicherungsprämie in monatlichen Raten in Höhe von 500 Euro jeweils zum Ersten des Monats leisten. Zahlt er die monatliche Rate am 1. April und am 1. Mai nicht, ist er am 2. Mai mit einem Prämienanteil für zwei Monate im Rückstand (2 x 500 Euro). Ebenso ist er am 2. Mai mit einem Prämienanteil von zwei Monaten im Rückstand, wenn er von Januar bis Mai am Ersten jeweils nur 300 Euro statt 500 Euro zahlt (5 x 200 Euro = 2 x 500 Euro).
Kann ich in der privaten Krankenversicherung der Überführung in den Notlagentarif widersprechen?
Nein. Es kommt nicht darauf an, ob der Versicherungsnehmer mit der Überführung einverstanden ist oder nicht. Das Ruhen und somit die Umstellung in den Notlagentarif tritt kraft Gesetzes ein. Ausnahmsweise tritt das Ruhen des Vertrags jedoch nicht ein, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch ist, also Grundsicherung für Arbeitssuchende oder Sozialhilfe bezieht. Die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Versicherungsnehmers vom zuständigen Träger zu bescheinigen.
Welche Auswirkungen hat in der privaten Krankenversicherung die Umstellung in den Notlagentarif auf den Versicherungsschutz, die Prämienhöhe sowie die Alterungsrückstellungen?
Beim Notlagentarif handelt es sich, verglichen mit dem Ursprungstarif, um einen Tarif mit deutlich reduzierten Leistungen. Für den Notlagentarif ist eine geringere Prämie zu zahlen, wobei bis zu 25 Prozent der Prämie durch Entnahme aus den bereits gebildeten Alterungsrückstellungen entrichtet wird. Während der Zeit des Notlagentarifs werden also keine weiteren Alterungsrückstellungen gebildet. Außerdem entfallen während der Zeit des Notlagentarifes etwaige im Normaltarif vereinbarte Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Selbstbehalte.
Die Regelungen über den Notlagentarif gelten auch zulasten anderer über den Versicherungsnehmer versicherter Personen.
Welche (reduzierten) Leistungen sieht in der privaten Krankenversicherung der Notlagentarif vor?
Der Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Für versicherte Kinder und Jugendliche sind davon abweichend auch Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut empfiehlt, zu erstatten.
Hat die Umstellung auf den Notlagentarif auch Auswirkungen auf Zusatzversicherungen?
Solange der Vertrag in den Notlagentarif überführt ist, kann der Versicherer verlangen, dass auch Zusatzversicherungen ruhen.
Ist ein freiwilliger Wechsel in den oder aus dem Notlagentarif möglich?
Nein. Nur wenn die besonderen gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, darf eine Umstellung in den Notlagentarif bzw. eine Rückkehr in den Ursprungstarif erfolgen.
Wie komme ich aus dem Notlagentarif wieder heraus oder wann erfolgt die Rückumstellung in den Ursprungstarif?
Zahlt der Versicherungsnehmer alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten (zum Beispiel Kosten für den Mahnbescheid, Gerichtskosten, Kosten der Zwangsvollstreckung), wird sein Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer vor Eintritt des Ruhens versichert war. Ausnahmsweise endet der Notlagentarif trotz bestehenden Prämienrückstands vorzeitig, wenn die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne der Sozialgesetzbücher II oder XII (SGB II oder SGB XII) wird, also Grundsicherung für Arbeitssuchende oder Sozialhilfe bezieht. Die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Versicherungsnehmers vom zuständigen Träger zu bescheinigen.
